An Increase in Professionalization or Erosion of Medical Autonomy?. The Implications of Evidence Based Medicine and the New Functional Elites in Medicine seen from the Perspective of System and Interaction Theory

Die unter dem Stichwort "Evidence Based Medicine" (EBM) in Gang gebrachte Bewegung der "Verwissenschaftlichung" der Medizin wird im Hinblick auf ihre Bedeutung für die ärztliche Professionalisierung diskutiert. Hierzu werden im ersten Schritt aus einer systemtheoretischen Perspektive heraus die Konsequenzen in Hinsicht auf Anschlussmöglichkeiten für Recht, Wissenschaft, Politik und Wirtschaft betrachtet. EBM eröffnet den verschiedenen Funktionssystemen Perspektiven, die ihnen in ihrer jeweils eigenen Logik verschiedenartige Zugriffe auf das Medizinsystem gestatten. Die Medizin als System hätte in diesem Sinne mit intelligenteren Störungen seitens ihrer Umwelt zu rechnen und wäre ihrerseits gefordert, hierauf intelligent, das heißt mit Komplexitätszunahme zu reagieren. Als Konsequenz dieser Analyse wird vermutet, dass EBM das Verhältnis von medizinischer Wissenschaft und Praxis nicht wie angestrebt vereinfacht, sondern mit zusätzlicher Komplexität belastet. Im zweiten Schritt wird die Professionsdynamik aus einer interaktionstheoretischen Perspektive heraus beleuchtet. Die in ausformulierten Evidenz-basierten Leitlinien und damit juristisch einforderbaren Ansprüche führen für den einzelnen Arzt zu einer verschärften Bewährungsdynamik, die entweder in Richtung vermehrter Autonomie oder um den Preis einer technokratischen Regression gelöst werden kann. Wie im dritten Analyseschritt gezeigt wird, kann die Bewegung der EBM auch als eine Form der Wissensinszenierung verstanden werden. Aus dieser Perspektive gesehen würden die zuvor geschilderten Konflikte entschärft, freilich um den langfristigen Preis der Dekonstruktion der eigenen wissenschaftlichen Basis. Wenn die EBM-Bewegung den Bogen der Rationalität in Richtung einer Ideologie des Rationalismus überspannt, wären in diesem Sinne durchaus paradoxe Effekte zu erwarten, die bis hin zur Deprofessionalisierung und funktionellen Entdifferenzierung ärztlicher Professionen reichen könnten.The current trend towards "scientifically validated medicine", as defined by 'Evidence Based Medicine', is discussed from the point of view of its implications for the medical profession. In a first step, its consequences for the relationships between the medical profession and the spheres of law, science, politics, and industry are considered. EBM provides opportunities for points of contact for different functional systems, allowing them to interact with the medical system in accordance with their own specific logic. In this sense medicine as a system may expect to be affected by intelligent interference from its environment and itself to react more intelligently, i.e. with an increase in complexity. The results of this analysis lead us to assume that EBM does not, in fact, simplify the conditions of medical science and practice as intended, but burdens it with increased complexity. In a second step, the dynamics of the profession are examined from the perspective of interaction theory. The standards expressed in evidence-based guidelines have legal standing and increase the demands placed on each individual physician, who can then respond either by increasing his or her autonomy or by resorting to a technocratic retreat. As shown in a third analytical step, the trend towards EBM can also be understood as a manner of staging knowledge. In this view, the above-mentioned conflicts would be defused, albeit in the long term at the expense of deconstructing the profession's own aspirations to maintain its scientific bases. If the trend towards EBM becomes exaggerated and results in an ideology of rationality, paradoxical effects are to be expected which could even go so far as to include a deprofessionalization and functional dedifferentiation of the medical professions

Qualitative Evaluation im Gesundheitswesen zwischen Trivialisierung und angemessener Komplexität

"Dieser Beitrag weist auf grundsätzliche Probleme in der Evaluation im Gesundheitswesen hin und fordert eine metatheoretische Sensibilisierung für die Eigenlogiken von modernen Organisationen. Es wird zunächst vorgeschlagen, zwischen normativen und rekonstruktiven Zugängen zum evaluierenden Gegenstand zu unterscheiden. Auf diesem Wege wird vermieden, die derzeitigen Programme der Medizinmodernisierung (New Public Management und Ökonomisierung der Medizin) entweder vorschnell zu affirmieren (so werden etwa die Potenziale gesundheitsökonomischer Anreizsysteme systematisch überschätzt) oder umgekehrt zu schnell einer generellen Kritik zu unterziehen (etwa als ökonomische Zurichtung der Medizin). Im Sinne einer forschungspraktisch handhabbaren Sensibilisierung für systemische Prozesse wird eine Form der Modellierung einer dem Gegenstand angemessenen Evaluationsforschung vorgestellt, die zwischen den unterschiedlichen gesellschaftlichen Kontexturen (insbesondere Medizin, Wirtschaft, Recht und Wissenschaft) sowie Organisation und Interaktion zu unterscheiden weiß. Auf diese Weise lassen sich die in der soziologischen Organisationsforschung längst vertrauten Prozesse der 'Entkoppelung' und Bearbeitung im 'Modus des Als-ob' und der sich hieraus ergebenden paradoxen Effekte in systematischer Weise angehen. Abschließend wird mit der dokumentarischen Evaluationsforschung ein methodisches Vorgehen vorgeschlagen, das diese Prozesse aus dem Werthaltungen der beforschten Akteure heraus zu rekonstruieren vermag." (Autorenreferat)"The article highlights fundamental problems of evaluation in health care and calls for increased sensitivity, on the meta-theoretical level, to the specific logic of modern organizations. In a first step, a distinction between normative and reconstructive approaches is proposed as a way to avoid wholesale affirmation (e.g., systematical overrating of the potential of systems of incentives in health economics) as well as wholesale criticism (e.g., denouncing the submission of health care to economic imperatives) of current programs of health care modernization (New Public Management and economization of health care). Sensitivity to systemic processes needs to be increased in practical research. To this end, a model of evaluation research is proposed which, while doing justice to its object, distinguishes between different social contextures (in particular, medicine, economy, the law, and science) as well as between organization and interaction. Thus the processes, quite common in sociological organization research, of 'decoupling' and treatment in the 'as if' mode can be systematically approached, as well as their paradoxical effects. As a conclusion, documentary evaluation research is proposed as an approach that helps to reconstruct these processes by relying on the moral values held by the actors involved." (author's abstract

Decision-Making by Hospital Physicians

Entscheidungen für oder gegen medizinische Eingriffe, die für den Patienten ein großes Risiko bergen bzw. die Gefahr massiver lebenspraktischer Konsequenzen mit sich bringen, können für das medizinisch-therapeutische Team insbesondere im Hinblick auf die Übernahme und Verteilung von Verantwortung eine erhebliche Belastung darstellen. Die vorliegende Arbeit untersucht den Modus operandi solcher Entscheidungsprozesse. Wie werden diese hergestellt und wer aus dem therapeutischen Team übernimmt dabei welche Aufgabe? Hierzu werden am Beispiel zweier verschiedener medizinischer Abteilungen (Chirurgie, Innere Medizin) die Dynamiken ausgewählter Fallbeispiele rekonstruiert. Die Auswertung erfolgt anlehnend an die dokumentarische Methode von Bohnsack in den drei Schritten "formulierende Interpretation", "reflektierende Interpretation" und "komparative Analyse", ergänzt durch einige Konzepte aus Goffmans Rahmenanalyse. Die Ergebnisse machen deutlich, dass Entscheidungsfindungen in prekären medizinischen Problemlagen komplexe soziale Prozesse darstellen, die nur auf der Folie der Systemdynamik medizinischer Organisationen, insbesondere dem reziproken Abtasten von Erwartungen, der Verteilung und Verschiebung von Verantwortlichkeiten und dem Bedürfnis nach legitimatorischer Absicherung, verständlich werden.Decisions for or against medical procedures that are associated with a high risk or can have major life-changing consequences can be highly stressful for medical teams, particularly when it comes to assuming and delegating responsibility. This articles presents a study which investigated the modus operandi of such decision-making processes with a view to establishing how they are created and which members of medical teams assume which tasks. Two selected case studies conducted in different types of hospital ward (surgery and internal medicine) are presented. The data were analysed using Bohnsack's documentary method, with the three stages "formulating interpretation," "reflecting interpretation," and "comparative analysis," complemented by some elements of Goffman's Frame Analysis. The results reveal that decision-making in critical medical situations is a complex social process which can only be understood against the backdrop of the systems dynamics of medical organizations, and in particular the reciprocal sounding out of other team members' expectations, the delegation and shifting of responsibilities, and the need for legitimation

Faith or Social Analysis - A Reply to Johann Behrens

-No abstract availabl

Die Bedeutung von "Rahmen" (frames) für die Arzt-Patient-Interaktion: eine Studie zur ärztlichen Herstellung von dem, "was der Fall ist" im gewöhnlichen Krankenhausalltag

"Noch bevor sich eine Arzt-Patient-Beziehung in konkreter Form entfalten und entwickeln kann - sei es in paternalistischer oder demokratischer Form -, prägen zuvor getroffene Situationsdefinitionen, sogenannte 'Rahmen', ihre Gestaltung. Diese Rahmen stellen im Sinne von Goffman sozusagen eine Wirklichkeitssicht, eine Perspektive dar, in der ein gegebenes Problem gesehen und verstanden werden kann. Es ist zu erwarten, dass diese Situationseinschätzungen die Arzt-Patient-Beziehung in erheblichem Maße beeinflussen. Am Beispiel verschiedener medizinischer Abteilungen (Chirurgie, Innere Medizin, Psychosomatische Medizin) wird die Dynamik unterschiedlicher medizinischer Rahmungsprozesse rekonstruiert. Hierzu fanden auf drei Stationen (zwei Krankenhäuser der Maximalversorgung und ein Universitätsklinikum) jeweils 8- bis 10-wöchige Feldaufenthalte statt, in denen Ärzte unterschiedlicher Funktionsbereiche begleitet wurden, wobei deren Kommunikationen soweit wie möglich schriftlich fixiert wurden. Mit den ärztlichen und einigen nicht-ärztlichen Mitarbeitern der Stationen wurden anschließend Leitfaden-Interviews durchgeführt (insgesamt 30). Die Auswertung erfolgt anlehnend an die dokumentarische Methode von Bohnsack in den drei Schritten 'formulierende Interpretation', 'reflektierende Interpretation' und 'komparative Analyse'. Die Analyse zeigt auf, dass Patientenerwartungen, veränderte ökonomische Rahmenbedingungen, die Antizipation möglicher juristischer Konsequenzen, die Interaktionsdynamik im Team, fachspezifische Problemdefinitionen, aber auch die Spezifika der Krankenhaushierarchie eine wichtige Rolle für die Gestaltung der Beziehung zum Patienten spielen. Die Ergebnisse machen deutlich, dass Arzt-Patient-Interaktionen komplexe soziale Prozesse darstellen, die nur über die Systemdynamik medizinischer Organisationen, insbesondere dem reziproken Abtasten von Erwartungen und den sich hieraus entfaltenden 'Täuschungsmanövern', verstanden werden können." (Autorenreferat)"This article talks about definitions of situations called 'frames' which influence the doctor-patient-relationship before it could be developed concretely, e.g. in a paternalistic or democratic way. In Goffman's sense, these frames show a perspective of reality where a problem could be defined. The appraisals of these situations have extreme effect on the doctor-patient-relationship. The dynamic of different medical processes within the framework is reconstructed exampled by various medical departments (e.g. surgery, internal medicine, psychosomatic medicine). Between 8 through 10 weeks, research took place at three different wards (two hospitals with a maximum capacity and one university hospital), and the doctors' communication was written down. In addition, questionnaire-interviews were carried out with medical and non-medical staff of the wards (altogether 30). The evaluation of this research is oriented on Bohnsack's documentary method containing the following three steps: the 'formulated interpretation', the 'reflected interpretation' and the 'comparative analysis'. The development of a doctor-patient-relationship is influenced by many important factors such as patients' suggestions, changed economical conditions, and anticipation of possible juristic consequences, dynamic of interaction within the team, specific problem definitions, or specific aspects of the hospital hierarchy. The results of this research show clearly, that the doctor-patient-interaction could be identified as complex social processes. These processes could only be understood by the dynamic of the system of medical organizations, especially with reciprocal searching for expectations, and out of this the developed 'ploy'." (author's abstract

Kontexturanalyse: eine Methodologie zur Rekonstruktion polykontexturaler Zusammenhänge, vorgeführt am Beispiel der Transgression in der Lehrer/in-Schüler/in-Beziehung im tibetischen Buddhismus

In vielen Feldern der qualitativen Forschung stellt sich das Problem, wie methodologisch mit der Kopräsenz unterschiedlicher Sprecher/innenpositionen, institutionellen Logiken sowie den hiermit einhergehenden gebrochenen Selbst- und Weltverhältnissen umgegangen werden kann. Aus einer theoretisch-methodologischen Perspektive hat sich dabei zunächst insbesondere Gotthard GÜNTHERs (1978) Theorie der Polykontexturalität bewährt. In diesem Beitrag wird das in der Linguistik und den Literaturwissenschaften zunehmend an Prominenz gewinnende Konzept der Polyphonie (BACHTIN 1971 [1929]) aufgegriffen, um zu zeigen, wie Protokolltexte im Sinne einer mehrwertigen Hermeneutik aufgeschlossen werden können. Vorgeführt wird dies am Beispiel des Problems der Transgression innerhalb von Beziehungen zwischen Lehrer/innen und Schüler/innen im tibetischen Buddhismus. Anhand der Interpretation von Interviews mit Schülerinnen und Schülern von Sogyal Rinpoche wird gezeigt, wie die Ambivalenzen in Bezug auf die Integrität des Lehrers bearbeitet werden und wie die hiermit einhergehenden systemischen Dynamiken rekonstruiert werden können. Abschließend wird die Verbindung der Kontexturanalyse mit der dokumentarischen Methode aufgezeigt

"Logische Kondensation" - Zur Interpretation von Mehrdeutigkeit in der Kontexturanalyse am Beispiel eines schizophrenen Patienten in der forensischen Psychiatrie

Die Mehrdeutigkeit von Sinn und die Indexikalität von Aussagen stellt eine der zentralen Herausforderungen für die qualitative Forschung dar. Im vorliegenden Artikel machen wir einen Vorschlag, wie Mehrdeutigkeit methodisch kontrolliert erschlossen werden kann, indem propositionale Gehalte eruiert und systematisch zueinander in Beziehung gesetzt werden. Im Zentrum steht dabei eine Methode der "logischen Kondensation", bei der im Anschluss an WITTGENSTEIN (2003 [1922]) ein Text aussagenlogisch verdichtet wird. In der Folge werden logische Brüche sichtbar, die als Grundlage für eine systematische Rekonstruktion der Mehrdeutigkeit eines Textes dienen. Die logische Kondensation als Technik der Interpretation bietet so eine Grundlage für ein konsequent polykontexturales Textverständnis. Die vorgeschlagene Herangehensweise wird am Beispiel eines schizophrenen Patienten aus der forensischen Psychiatrie demonstriert.Ambiguity and indexicality of utterances are key challenges in qualitative research. In this article we propose "logical condensation" as a novel approach to this challenge. Logical condensation reduces a text to its propositional structure. This technique is based upon ideas of WITTGENSTEIN (2003 [1922]) and aims at getting to the (onto-)logical core of a text. As each text always is ambiguous, this attempt will undoubtedly fail. Consequently, we can learn from the fractures within the logical structure of a text about the different layers of meaning involved. Therefore, logical condensation can be the key to a polycontextural understanding of texts and the basis for a thorough contextual analysis. We demonstrate this using the example of a schizophrenic patient in forensic psychiatry

Wirkmächtigkeit therapeutischer Arrangements im Zwangskontext - eine kontexturanalytische Untersuchung zur Therapie eines pädophilen Mannes im Maßregelvollzug

In diesem Beitrag betrachten wir die Wirkmächtigkeit therapeutischer Arrangements in Zwangskontexten am Beispiel eines pädophilen Mannes im Maßregelvollzug. Die Analyse erfolgte auf Basis der Kontexturanalyse, einer systemischen Methodologie, bei der das Bedingungsgeflecht therapeutischer Arbeit in den Blick genommen wird. Die Rekonstruktion lässt deutlich werden, wie voraussetzungsreich es ist, dass therapeutische Gespräche und Interventionen in diesem Spannungsfeld von Macht, Lust und Sanktionierung wirksam werden. In der Diskussion werden Anschlüsse an die FOUCAULTsche Diskursanalyse gesucht. Dabei wird insbesondere darauf hingewiesen, dass hegemoniale Diskurse nicht per se eine Machtwirkung ausüben, sondern im Sinne einer rekonstruktiven Methodologie genau geschaut werden sollte, ob und wie Selbst- und Weltverhältnisse in konkreten institutionellen Arrangements formatiert werden, unter Druck geraten oder in bestimmten Konstellationen gar neu arrangiert werden. In methodologischer Hinsicht zeigen sich dabei einige Parallelen zwischen der analytischen Haltung von FOUCAULT und dem systemisch-praxeologischen Vorgehen der Kontexturanalyse.In this article we look at the power of therapeutical arrangements using the example of a pedophile inmate in a forensic psychiatric clinic. We used contextural analysis to examine the relations emerging in therapeutical work. Our reconstruction shows the multitude of prerequisites for therapeutical conversation and interventions to become efficacious in a situation marked by power, lust, and sanctions. In our work, we utilize discourse analysis, stressing that hegemonic discourse does not exert power on its own. Rather, it is necessary to reconstruct how the relations to oneself and to the world are shaped within specific institutional settings, how they become pressurized, and how they change in certain constellations. Methodologically, we stress the parallels between the analytic stance of FOUCAULT and the systemic-praxeological approach of contextural analysis

Offenheit für neue Kategorien und Begründungen - warum eine Wissenssoziologie, die diesen Namen verdient, sich immerfort erneuern muss: Eine Würdigung der praxeologischen Wissenssoziologie von Ralf Bohnsack

Dieser Beitrag stellt die Frage nach dem angemessenen Verhältnis von Begriffs- und Theoriebildung in den wissenssoziologischen Methoden der Sozialforschung. Besonderes Augenmerk wird auf das Verhältnis von der Praxis der Logik (propositionales Sprechen) und der Logik der Praxis (performatives Handeln) gelenkt. Mit Blick auf die Ergebnisse des neurobiologischen Konstruktivismus wird gezeigt, dass Begriffe wie Handlung, Subjekt, Diskurs und Verstehen oftmals zu kurz greifen. Es wird für eine offene Theoriebildung in der wissenssoziologischen Forschung plädiert.This article poses the question of the appropriate relationship between conceptualization and theorizing in the sociological methods of social research. Special attention is paid to the relationship between the practice of logic (propositional speech) and the logic of practice (performative action). With regard to the results of neurobiological constructivism, it is shown that concepts such as action, subject, discourse, and meaning often miss the point. A plea is made for open theory building in sociological research on knowledge